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户籍所在地
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居住地址
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详细住址
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是否常住广州
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是，在广州居住了已有半年以上
否，我是临时来广州的
近期是否在广州
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一直在广州3个月或以上
来或返回广州超过14日
来或返回广州不超过14日（含14日）
目前仍在外地
近一个月旅居史
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武汉市
湖北（不含武汉）
日本
其他国家
伊朗
意大利
近期接触史（选填）
14日内密切接触近期有湖北旅居史者（近期有湖北旅居史者指：14日内以来自湖北和去过湖北的人员）
自我感觉14日内曾与患者接触过者（近期与确诊患者有接触，如同乘同一公共交通工具等情况）
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